【별지 제1호서식】

위 임 장
① 피위임자	성 명		전 화 번 호
	생년월일		위임자와의 관계
	주 소
② 위 임 자	성 명		전 화 번 호
	생년월일
	주 소
「개인정보 보호법」 제15조에 따른 경북도서관 회원(☐발급 ☐탈퇴)에 관련된 개인정보 처리를 위의 자에게 위임합니다. 년 월 일 위 임 자 (서명 또는 인) 경북도서관장 귀하